何かが起こっていることの最初の兆候は、アンジェリーナの手です。 彼女がイタリア語で看護師とおしゃべりをするとき、彼女は指で空気を送り、ジャブし、成形し、旋回させ始めます。 数分が経過し、アンジェリーナがますます活気づくようになると、私は彼女の声に音楽性に気づき、私は以前にそこにいないと確信しています。 彼女の額のラインは柔らかくなっているように見え、彼女の唇のすぼめと伸び、そして彼女の目の縮れは、彼女の精神状態について、どんな通訳者でもできる限り多くを教えてくれます。
ちょうど私の体がシャットダウンし始めているように、アンジェリーナは生き返ります。 午前2時で、ミラノの精神病棟の明るく照らされたキッチンに座って、スパゲッティを食べています。 私の目の後ろに鈍い痛みがあり、ゾーニングを続けていますが、アンジェリーナは少なくとも17時間は寝ることができないので、長い夜を過ごしています。 私が彼女の決心を疑った場合、アンジェリーナは眼鏡を外し、私を直接見て、親指と人差し指を使用して、目の周りのしわのある灰色の肌を引っ張ります。 「Occhi aperti」と彼女は言う。 目を開けて。
これは、アンジェリーナが意図的に睡眠を奪われた3人に2人目の夜です。 過去2年間、深く不自由なうつ病で過ごした双極性障害の人にとって、それは彼女が必要とする最後のもののように聞こえるかもしれませんが、アンジェリーナ（および彼女を治療する医師）はそれが彼女の救いであることを望みます。 20年にわたり、ミラノのサンラファエレ病院の精神医学および臨床心理生物学部門の責任者であるフランチェスコベネデッティは、薬物がしばしば使用されるうつ病の治療手段として、明るい光への曝露とリチウムとの組み合わせで、いわゆる後流療法を調査してきました失敗しました。 その結果、米国、英国、およびその他のヨーロッパ諸国の精神科医が注意を払い始め、独自のクリニックでそのバリエーションを開始しています。 これらの「時間療法」は、動きの遅い生体時計をキックスタートすることで機能するようです。 そうすることで、彼らはうつ病の根底にある病態と、より一般的に睡眠の機能に新たな光を投げかけています。
「睡眠不足は実際、健康な人とうつ病の人には逆の効果があります」とベネデッティは言います。 健康で眠れないと、気分が悪くなります。 しかし、あなたが落ち込んでいる場合、気分と認知能力の即時改善を促すことができます。 しかし、ベネデッティは補足します：あなたが眠りにつくと、それらの逃した睡眠時間に追いつくと、あなたは再発する可能性が95パーセントになります。
睡眠不足の抗うつ効果は、1959年にドイツで初めて報告されました。これは、ドイツのテュービンゲン出身の若い研究者であるBurkhard Pflugの想像をつかみました。彼は博士論文と1970年代のその後の研究でその効果を調査しました。 うつ病の人の睡眠を体系的に奪うことにより、彼は一晩起きてうつ病から覚醒させることができることを確認した。
ベネデッティは、1990年代初期に若い精神科医としてこの考えに興味を持つようになりました。 プロザックは数年前に発売され、うつ病の治療に革命をもたらしました。 しかし、そのような薬は、双極性障害を持つ人々でめったにテストされませんでした。 苦い経験から、ベネデッティは、とにかく双極性うつ病の人には抗うつ薬はほとんど効果がないと教えています。
（モザイク用エバビー） 彼の患者は代替品を切実に必要としており、彼の監督者であるエンリコ・スメラルディは彼のアイデアを思いつきました。 後流療法に関する初期の論文のいくつかを読んだ後、彼は自分の患者について彼らの理論をテストし、肯定的な結果を得ました。 「それが機能することはわかっていました」とベネデッティは言います。 「これらの恐ろしい歴史を持つ患者はすぐに元気になりました。 私の仕事は、それらをうまく維持する方法を見つけることでした。」
そこで彼と彼の同僚は、アイデアを求めて科学文献に目を向けました。 いくつかのアメリカの研究は、リチウムが睡眠不足の影響を長引かせることを示唆していたので、彼らはそれを調査しました。 彼らは、リチウムを服用している患者の65％が3ヵ月後に評価したときに睡眠不足に対する持続的な反応を示したのに対し、薬を服用していない患者のわずか10％を示した。
短い仮眠でも治療の効果を損なう可能性があるため、患者を夜間に覚醒させる新しい方法を模索し始め、パイロットに注意を喚起するために明るい光が使用された航空医学からインスピレーションを得ました。 これにより、リチウムと同程度に睡眠不足の影響が拡大しました。
「パッケージ全体を提供することにしました。効果は素晴らしいものでした」とBenedetti氏は言います。 1990年代後半までに、彼らは日常的にトリプルクロノセラピーで患者を治療していました：睡眠不足、リチウム、光。 睡眠不足は1週間おきに1週間発生し、毎朝30分間の明るい光への曝露がさらに2週間継続されます。これは彼らが今日まで使用し続けているプロトコルです。 「睡眠を奪う人々としてではなく、睡眠から覚醒の周期を24時間から48時間に変更または拡大することと考えることができます」とBenedetti氏は言います。 「人々は2晩ごとに寝ますが、寝るときは、好きなだけ寝ることができます。」
サンラファエル病院は1996年にトリプルクロノセラピーを最初に導入しました。それ以来、双極性うつ病の患者1, 000人近くを治療しました。その多くは抗うつ薬に反応しませんでした。 結果はそれ自体を物語っています。最新のデータによると、薬物耐性双極性うつ病の人の70％は最初の1週間以内にトリプルクロノセラピーに反応し、55％は1ヵ月後にうつ病が持続的に改善しました。
また、抗うつ薬が作用する場合、効果が現れるまでに1か月以上かかり、その間自殺のリスクを高める可能性がありますが、通常、クロノセラピーは1晩の睡眠不足の後でも、自殺念慮の即時かつ持続的な低下をもたらします。
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アンジェリーナは30年前、30代後半に初めて双極性障害と診断されました。 彼女の夫は職場で法廷に直面しており、彼らは自分自身と子供を支えるのに十分なお金があることを心配していた。 アンジェリーナは、3年近く続いた不況に陥りました。 それ以来、彼女の気分は揺れ動いていますが、彼女は頻繁にダウンしています。 彼女は、抗うつ薬、気分安定剤、抗不安薬、睡眠薬などの薬の武器を取ります。彼女は、これが自分であることを認めているにもかかわらず、患者のように感じるので嫌いです。
3日前に彼女に会ったとしたら、彼女を認識したとは思わない、と彼女は言います。 彼女は何もしたくなかったし、髪を洗ったり化粧をしたりするのをやめ、悪臭を放った。 彼女はまた、将来について非常に悲観的でした。 睡眠不足の彼女の最初の夜の後、彼女はより元気に感じましたが、これは彼女の回復の睡眠後に主に鎮静しました。 それでも、今日、彼女は私の訪問を見越して美容院を訪問するのに十分なモチベーションを感じました。 私は彼女の外見を称賛し、彼女は染められた黄金の波をwavesで、気づいてくれたことに感謝します。
（モザイク用エバビー） 午前3時に、私たちは明るい部屋に移動し、入場は正午まで前に運ばれるようなものです。 明るい日光が頭上の天窓から流れ込み、壁に並んだ5つのアームチェアに落ちます。 もちろん、これは幻想です。青い空と輝く太陽は、色のついたプラスチックと非常に明るい光に過ぎませんが、それでも効果は爽快です。 私は正午にサンラウンジャーに座っていたかもしれません。 欠けているのは熱だけです。
7時間前に通訳の助けを借りて彼女にインタビューしたとき、アンジェリーナの顔は無言のままであり、答えた。 今、午前3時20分、彼女は笑っており、英語で私と会話を始めさえしているが、彼女は話さないと主張していた。 夜明けまでに、アンジェリーナは彼女が書き始めた家族の歴史について私に話し、それを彼女が再び取り上げたいと思い、シチリアに彼女と一緒にいるように私を招待します。
一晩起きているような単純なことが、このような変革をどのようにもたらすのでしょうか？ メカニズムの選択を解除するのは簡単ではありません。脳の複数の領域が関与するうつ病の性質や睡眠の機能をまだ完全には理解していません。 しかし、最近の研究はいくつかの洞察をもたらし始めています。
うつ病の人の脳の活動は、健康な人の睡眠と覚醒時とは異なって見えます。 日中、体内の24時間体内時計である概日リズムシステムからの覚醒促進シグナルは睡眠に抵抗すると考えられており、これらのシグナルは夜間に睡眠促進シグナルに置き換えられます。 私たちの脳細胞も周期的に機能し、覚醒中の刺激に応じて興奮性が高まり、この興奮性は睡眠中に消失します。 しかし、うつ病および双極性障害のある人では、これらの変動は抑制されているか、または存在しないように見えます。
うつ病は、ホルモン分泌と体温の毎日のリズムの変化にも関連しており、病気が重くなるほど、混乱の程度が大きくなります。 睡眠信号と同様に、これらのリズムも身体のサーカディアンシステムによって駆動されます。サーカディアンシステム自体は、1日を通してリズミカルなパターンで表現される「時計遺伝子」によってエンコードされる一連の相互作用タンパク質によって駆動されます。 それらは何百もの異なる細胞プロセスを駆動し、互いに時間を保ち、オンとオフを切り替えることを可能にします。 概日時計は、脳細胞を含む体のすべての細胞を刻み、光に反応する視交叉上核と呼ばれる脳の領域によって調整されます。
「人々がひどく落ち込んでいるとき、彼らの概日リズムは非常に平坦になる傾向があります。 夕方にはメラトニンが上昇するという通常の反応は得られず、コルチゾールのレベルは夕方と夜に低下するよりも一貫して高い」と、スウェーデンのヨーテボリにあるSahlgrenska University Hospitalの精神科医であるSteinn Steingrimssonは述べています。現在、覚醒療法の試験を実施しています。
うつ病からの回復は、これらのサイクルの正常化に関連しています。 「うつ病は、脳の概日リズムと恒常性のこの基本的な平坦化の結果の1つであると思います」とBenedetti氏は言います。 「うつ病の人を睡眠不足にすると、この循環プロセスが回復します。」
しかし、この復元はどのようにして行われますか？ 可能性の1つは、うつ病の人は、睡眠システムを早急に開始するために、追加の睡眠圧を単に必要とすることです。 睡眠圧–睡眠への衝動–は、脳内のアデノシンの徐放のために生じると考えられています。 それは一日中蓄積し、ニューロンのアデノシン受容体に付着し、眠気を感じさせます。 これらの受容体を誘発する薬物は同じ効果がありますが、カフェインなどの受容体を遮断する薬物は覚醒します。
このプロセスが長時間の覚醒の抗うつ効果を支える可能性があるかどうかを調査するために、マサチューセッツ州のタフツ大学の研究者は、うつ病のような症状のマウスを取り、アデノシン受容体を誘発する化合物を大量に投与し、睡眠不足中に何が起こるかを模倣しました。 12時間後、泳ぎを強要したとき、または尻尾でつるしたとき、逃げようとしてどれだけの時間を費やしたかで測定して、マウスは改善しました。
（モザイク用エバビー） また、睡眠不足はうつ状態の脳に他のことをすることも知っています。 気分を調節するのに役立つ領域の神経伝達物質のバランスの変化を促し、脳の感情処理領域の正常な活動を回復し、それらの間のつながりを強化します。
そして、ベネデッティと彼のチームが発見したように、覚醒療法が緩慢な概日リズムをキックスタートすると、リチウムと光療法はそれを維持するのに役立つようです。 リチウムは気分安定剤として何年も使用されてきましたが、どのように機能するのかを理解している人はいませんが、細胞内の分子時計を駆動するPer2と呼ばれるタンパク質の発現を促進します。
一方、明るい光は視交叉上核のリズムを変え、脳の感情処理領域の活動をより直接的に高めることが知られています。 実際、米国精神医学会は、光療法は非季節性鬱病の治療においてほとんどの抗鬱剤と同じくらい効果的であると述べています。
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双極性障害に対する有望な結果にもかかわらず、他の国では後流療法の普及が遅れています。 「あなたは冷笑的で、特許を取得できないからだと言えるかもしれません」と、サウスロンドンおよびモードリーNHS財団トラストのコンサルタント精神科医であるDavid Veale氏は言います。
確かに、ベネデッティはクロノセラピーの彼の試験を実施するために医薬品の資金を提供されたことはありません。 代わりに、彼は（最近まで）政府の資金に頼ってきたが、政府の資金はしばしば不足している。 彼の現在の研究はEUによって資金提供されています。 彼が患者と薬物試験を行うために業界の資金を受け入れる従来のルートに従ったなら、彼は、2ベッドルームのアパートに住み、1998年のホンダシビックを運転することはおそらくないだろうと言います。
医薬品ソリューションへのバイアスは、多くの精神科医にとってクロノセラピーをレーダーの下に維持しています。 「多くの人はそれについて知らないだけです」とVealeは言います。
また、睡眠不足や明るい光への曝露に適したプラセボを見つけることは困難です。つまり、時間療法の大規模な無作為化プラセボ対照試験は行われていません。 このため、実際にどの程度うまく機能するかについて懐疑的な見方があります。 「関心は高まっていますが、このアプローチに基づく多くの治療法はまだ日常的に使用されているとは思いません。エビデンスを改善する必要があり、睡眠不足のようなものを実装するのに実際的な困難があります」とジョン・ゲデス教授は言いますオックスフォード大学での疫学精神医学。
それでも、時間療法を支えるプロセスへの関心は広がり始めています。 「睡眠と概日システムの生物学に関する洞察は、治療開発の有望なターゲットを提供しています。」とゲデスは言います。 「それは医薬品を超えています-心理的治療で睡眠を目標とすることは、精神障害を助けたり、予防することさえできます。」
英国、米国、デンマーク、スウェーデンでは、精神科医が一般的なうつ病の治療として時間療法を調査しています。 「これまでに行われた多くの研究は非常に小規模でした」と、現在ロンドンのMaudsley病院で実現可能性研究を計画しているVealeは言います。 「それが実現可能であり、人々がそれに固執できることを実証する必要があります。」
これまでのところ、どのような研究が行われてきたかは、さまざまな結果を生み出しています。 デンマークのコペンハーゲン大学でうつ病を治療するための非薬物療法を研究しているクラウス・マルティニーは、一般的なうつ病に対する毎日の朝の明るい光と通常の就寝時間とともに、睡眠不足の影響を調べる2つの試験を発表しました。 最初の研究では、75人の患者にクロノセラピーまたは毎日の運動のいずれかと組み合わせて抗うつ薬デュロキセチンが投与されました。 最初の1週間後、運動療法グループの13パーセントと比較して、時間療法グループの41パーセントが症状が半減しました。 また、29週目には、運動療法グループの患者の38％と比較して、覚醒療法患者の62％が無症状でした。
Martinyの2番目の研究では、抗うつ薬に反応しなかった重度のうつ病入院患者が、受けている薬と心理療法のアドオンと同じ時間治療パッケージを提供されました。 1週間後、時間療法群の患者は標準治療を受けた群よりも大幅に改善しましたが、その後の週には対照群が追いつきました。
ウェイク療法と抗うつ薬を直接比較した人はまだいません。 また、明るい光療法とリチウムのみに対してはテストされていません。 しかし、たとえそれが少数派にのみ効果的であっても、うつ病の多くの人々、そして実際には精神科医は、薬物を使用しない治療のアイデアを魅力的に感じるかもしれません。
「私は生計を立てる薬を使っていますが、薬を使わないことをすることは今でも魅力的です」と、現在ニューヨークのコロンビア大学の臨床精神医学の教授であるジョナサン・スチュワートは言います。ニューヨーク州立精神医学研究所での治療試験。
ベネデッティとは異なり、スチュワートは患者を一晩だけ覚醒させます。「3日間入院することに同意する多くの人を見ることができませんでした。また、多くの看護とリソースが必要です」と彼は言います。 代わりに、彼は睡眠段階の前進と呼ばれるものを使用します。そこでは、睡眠不足の夜の後、患者が寝て目覚める時間が体系的に繰り上げられます。 これまでのところ、スチュワートはこのプロトコルで約20人の患者を治療し、12人が反応を示しました。そのほとんどは最初の1週間でした。
（モザイク用エバビー） また、予防薬としても機能する可能性があります。最近の研究では、両親が早めの就寝時間を設定し、施行することで、うつ病や自殺思考のリスクが低くなることが示唆されています。 光線療法や睡眠不足のように、正確なメカニズムは明確ではありませんが、研究者は睡眠時間と自然な明暗サイクルの密接な適合が重要であると疑っています。
しかし、睡眠段階の前進はこれまでのところ主流になっていません。 そして、スチュワートは受け入れます、それは皆のためではありません。 「それが機能する人にとって、それは奇跡の治療法です。 しかし、プロザックがそれを誰もがうまくやらないように、これもそうではありません」と彼は言います。 「私の問題は、それが誰に役立つかわからないことです。」
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うつ病はだれでも襲う可能性がありますが、特定の人々をより脆弱にするために、遺伝子変異が概日システムを混乱させる可能性があるという証拠が増えています。 いくつかの時計遺伝子の変異は、気分障害を発症するリスクの上昇と関連しています。
ストレスは問題を悪化させる可能性があります。 それに対する私たちの反応は、主に強いサーカディアン制御下にあるホルモンであるコルチゾールによって媒介されますが、コルチゾール自体も私たちのサーカディアン時計のタイミングに直接影響します。 そのため、クロックが弱い場合は、ストレスの追加負担でシステムを完全に転倒させることができます。
実際、逃げられない電気ショックなどの有害な刺激に繰り返しさらすことで、マウスの抑うつ症状を引き起こすことができます。これは、学習された無力感と呼ばれる現象です。 この継続的なストレスに直面して、動物は最終的にただgiveめ、うつ病のような行動を示します。 カリフォルニア大学サンディエゴ校の精神科医であるデイビッド・ウェルシュは、抑うつ症状のあるマウスの脳を分析したときに、脳の報酬回路の2つの重要な領域（うつ病に強く関与しているシステム）で概日リズムの混乱を発見しました。
しかし、ウェールズは、日内システムの乱れ自体がうつ病のような症状を引き起こす可能性があることも示しています。 彼が健康なネズミを取り、脳のマスタークロックで重要な時計遺伝子をノックアウトしたとき、それらは彼が以前研究していたうつ病のマウスのように見えました。 「彼らは無力になることを学ぶ必要はありません。彼らはすでに無力です」とウェールズは言います。
それで、概日リズムの乱れがうつ病の原因である可能性がある場合、それらを治療するのではなく予防するために何ができますか？ 睡眠を放棄することで抑うつ症状を改善するのではなく、あなたの概日時計を強化して心理的回復力を高めることは可能ですか？
マルティニーはそう考えています。 彼は現在、より定期的な毎日のスケジュールを維持することで、落ち込んだ入院患者が回復し、精神病棟から解放された後の再発を防ぐことができるかどうかをテストしています。 「それは通常、トラブルが起こるときです」と彼は言います。 「退院すると、うつ病は再び悪化します。」
ピーターは、コペンハーゲン出身の45歳の介護助手で、10代前半からうつ病と闘っています。 アンジェリーナや他の多くのうつ病のように、彼の最初のエピソードは激しいストレスと激変の期間に続きました。 多かれ少なかれ彼を育てた彼の妹は、彼が13歳の時に家を出て、無関心な母親と重度のうつ病に苦しんでいた父親を残しました。 それから間もなく、彼の父親は癌で亡くなりました。彼の死の前の週まで予後を隠していたため、別のショックでした。
ピーターのうつ病により、彼は昨年4月の1か月を含め、6回入院しました。 「ある意味、病院にいることは安心です」と彼は言います。 しかし、彼は7歳と9歳の息子に与える影響について罪悪感を覚えています。 「私の最年少の男の子は、私が彼を抱きしめるためにそこにいなかったので、私が病院にいる毎晩泣いたと言いました。」
そのため、Martinyが募集を始めたばかりの研究についてPeterに語ったとき、彼はすぐに参加することに同意しました。 「サーカディアン強化療法」と呼ばれるこのアイデアは、睡眠、覚醒、食事、運動時間の規則性を奨励し、日光にさらされて屋外で過ごす時間を増やすことにより、人々のサーカディアンリズムを強化することです。
5月に精神科病棟を出てから4週間、ピーターは自分の活動と睡眠を追跡する装置を装着し、定期的な気分のアンケートに回答しました。 彼のルーチンに逸脱があった場合、彼は電話を受けて何が起こったのかを見つけます。
ピーターに会うと、彼の目の周りの黄褐色の線について冗談を言います。 明らかに彼はアドバイスを真剣に受け止めています。 彼は笑います。「はい、私は屋外で公園に行きます。天気が良い場合は、子供たちをビーチに連れて行ったり、散歩したり、遊び場に連れて行ったりします。 」
彼が行った変更はそれだけではありません。 彼は今、毎朝6時に起きて、妻と子供たちを助けています。 お腹が空いていない場合でも、朝食を食べます。通常、ミューズリー入りのヨーグルトです。 彼は昼寝をせず、午後10時までにベッドに入ろうとします。 ピーターが夜に目を覚ますと、彼はマインドフルネスを実践します。これは、病院で手に入れたテクニックです。
MartinyはPeterのデータを自分のコンピューターで取得します。 それは、より早い睡眠と覚醒時間への移行を確認し、彼の睡眠の質の改善を示し、それは彼の気分スコアに反映されています。 退院直後の平均は10人中6人でしたが、2週間後には一貫して8から9に上がり、1日で10頭も管理しました。6月の初めに、仕事に戻りました。介護施設で、彼は週35時間働いています。 「ルーチンを持っていることが本当に助けになりました」と彼は言います。
これまでのところ、Martinyは試験に20人の患者を募集しましたが、彼の目標は120人です。 したがって、Peterと同じように何人が応答するのか、あるいは実際に彼の心理的健康が維持されるかどうかを知るのは時期尚早です。 それでも、良い睡眠ルーチンが精神的健康に役立つという証拠が増えています。 2017年9月にランセット精神医学で発表された研究（これまでの心理的介入の最大の無作為化試験）によると、睡眠障害に対処するために10週間の認知行動療法を受けた不眠症患者は、妄想と幻覚経験の持続的な減少を示しました結果。 また、うつ病と不安の症状の改善、悪夢の減少、心理的健康と日々の機能の改善を経験し、試験中にうつ病エピソードや不安障害を経験する可能性は低くなりました。
睡眠、ルーチン、および日光。 これは単純な式であり、当たり前のことです。 しかし、それが本当にうつ病の発生を減らし、人々がより早くうつ病から回復するのを助けることができると想像してください。 それは数え切れないほどの生活の質を改善するだけでなく、保健システムのお金を節約します。
覚醒療法の場合、ベネデッティは、それが人々が自宅で自分で管理しようとするべきものではないことを警告します。 特に双極性障害のある人にとっては、それが病への転換を引き起こすリスクがあります-彼の経験では、リスクは抗うつ薬を服用することによってもたらされるものよりも小さいです。 一晩中目を覚まし続けることも困難であり、一部の患者は一時的にうつ病に戻ったり、混合気分状態に陥ります。これは危険な場合があります。 「それが起こったとき、彼らに話したいと思います」とベネデッティは言います。 多くの場合、混合状態は自殺企図に先行します。
アンジェリーナと起きて夜を過ごした一週間後、私はベネデッティに電話して彼女の進歩をチェックしました。 彼は、3回目の睡眠不足の後、彼女の症状が完全に寛解し、夫と一緒にシチリア島に戻ったと言っています。 その週、彼らは結婚50周年を迎える予定でした。 彼女の夫が彼女の症状の変化に気づくと思うかどうか彼女に尋ねたとき、彼女は彼が彼女の身体的外観の変化に気づくことを望んでいると言った。
希望。 彼女がそれなしで人生の半分以上を過ごした後、私はその復帰がすべての中で最も貴重な黄金の記念日の贈り物だと思います。
この作品の患者の名前は変更されています。 Lancet Psychiatryで発表された研究は、 Mosaicを発表したWellcomeによって資金提供されました。
この記事は、WellcomeがMosaicで最初に公開したもので、Creative Commonsライセンスの下で再公開されています。
